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薬歴soapの書き方を深く考えたことはありますか。患者さんのための薬歴を作成しましょう。

薬歴はどの薬局でも作成していますが、どのようなルールやフォーマットで記載していますか?薬歴を見直して、本当に患者さんのためになる服薬指導や管理につなげましょう。

※出典:マイナビ薬剤師

薬局やドラッグストアの調剤業務において、薬歴の管理は非常に重要なものですので、勤務されている方は、毎日薬歴の管理や作成に追われていると思います。

下世話な話になりますが、薬歴を作成しておかないと、指導管理料を請求することができないため、報酬のために作成しているという側面もあります。

指導管理料は、算定できる調剤報酬の中でも、決して少なくない割合を占めていますので、重要なことではあります。

しかし、薬剤師は患者さんの健康、医薬品の適正使用などに貢献しなければなりません。薬剤師本来の使命と報酬(収益)は別に考えなければならないのです。

したがって、薬歴は患者さんのためのものとなるように、作成しなければなりません。

薬歴作成の方法は、SOAP方式が良いとされています。長く勤めていると本来の目的を見失いがちになりますので、今一度SOAP方式について見直してみませんか?

また現在、電子薬歴が一般的であるため、それについても一緒に考えてみましょう。

電子薬歴のメリット・デメリットとは?

ほとんどの薬局やドラッグストアにおいて、調剤報酬を算定するためにレセコン(レセプトコンピューター)が導入されており、薬歴のシステムも付随しています。

そのため、薬歴は電子薬歴で作成されていることがほとんどだと思います。

電子薬歴のメリット

電子薬歴のメリットを考えてみると、3点ほど挙がってきました。

患者さんの検索が容易にできる

患者さんの氏名、生年月日、IDなどを入力することで、すぐに表示させることができます。紙の薬歴と比べると、大幅な時間短縮となります。

場所を節約することができる。

コンピューターを設置する場所だけ確保すれば良く、紙の薬歴を保管するスペースが不要です。

見やすい、読みやすい

紙の薬歴だと、記載する人の文字のきれいさや丁寧さによって、見やすさや読みやすさに大きな違いができてしまいます。しかし、電子の場合だと誰でも同じ字のきれいさ(フォント)で記載することができます。

電子薬歴のデメリット

では、デメリットはどんなものがあるのか?基本的には電子薬歴が主流になっていますが、あえてデメリットを挙げてみましょう。

画一的な内容になりやすい

定型分やコピペ(コピー&ペースト)を使用することが多くなることがあります。そのため、患者さんごとに薬歴の違いがなく、画一的な内容になりがちです。この場合、本来の薬歴の意味をなさないことにもなります。

重要なことが目立たない

電子薬歴でもシステムによっては、文字の大きさや色、フォントなどを変更することが可能なものもあります。

しかし、基本的な文字が同じであるため、重要なことを目立たせにくいことがあります。紙の薬歴であれば、大きく赤ペンでマルをつけたりして、目立たすことが容易です。

電子薬歴には、メリットもデメリットもあるが、それは紙の薬歴でも同じことなのだカモ。

したがって、メリットやデメリットをしっかりと理解して、それを補うように行動することが重要なのだカモ。

薬歴はSOAP形式で記載。患者さんのためになる薬歴管理・服薬指導につなげる意識をする

薬歴といえば、POSとかSOAPという言葉をよく耳にしますが、それぞれは実は異なります。

POSはProblem Oriented Systemのことで、「問題指向型システム」という意味に訳されます。

このPOSは医師や看護師の業務ではよく使用されているもので、患者さんの問題点を洗い出して解決するためには何かができるのか、何をしなければならないのかという考え方のことです。

むずかしく考える必要は、まったくありません。患者さんから話を聞いて、困っていることや解決したいことがあれば、それを問題と捉えます

その問題に対してどのように解決するのかを考えて、実行するだけです。

このPOSの考え方を薬歴の記載方法に応用したものが、SOAPです。
SOAPは以下の通りです。

  • S:Subjective Data→患者さんの主観的データ(患者さんが言ったことなど)
  • O:Objective Data→客観的データ(患者さんの様子や検査データなど)
  • A:Assessment→SやOから考えられる評価
  • P:Plan→実行したことや、次回の確認事項など

このSOAPで重要なことは、POSの考え方がしっかりと反映されているかどうかです。

Do処方であったとしても、患者さんのSやOをしっかりと捕らえて、評価を行い、計画することが大事です。

患者さんの中には、医師には訴えにくいけど、薬剤師をはじめとしたその他のスタッフに対しては、話すことができるという人もおられます。

従いまして、薬剤師はそのような声をしっかりとキャッチして経過観察を行い、必要に応じて医師にフィードバックすることができます。

薬歴をSOAPで記載することに抵抗がある薬剤師さんもいると思うのだが、慣れてしまえばそれほど難しいものではないはずだカモ。

患者さんのことを思い、問題点がないのかという視点で考えていれば、SOAP(POSを実行すること)で薬歴を記載することは簡単になるのだカモ。

薬剤師による評価も重要です

近年医療が多角化しており、医師だけでは正確に患者さんを評価することが難しくなっています。

薬剤師はこれまで患者さんを評価することはしてきませんでしたが、評価することも求められてくるようになっています。それを簡単に助けてくれるものがSOAPに基づいて記載した薬歴だと思います。

薬剤師の地位向上にもつながることであるため、患者さんのための薬歴史作成を心がけましょう。